海外旅行透析申込み

（例：山田太郎）

（例：YAMADA　TARO）

（例：１９○○年〇月〇日　西暦でお願いします）

（県名からご記入ください）

（ご連絡可能なお電話番号をご記入ください　両方でも大丈夫です）

（ファックスでご連絡をご希望する場合はご記入ください）

（例：sample@yamadahp.jp）

（例：台湾　台北　フィリピン　マニラ）

（例：12月31日～1月4日）

（例：1月1日水曜日　1月3日金曜日）　

（＊施設の受入態勢により、ご希望に添えない場合がございます）

（＊長時間透析をご希望の場合、施設の受入態勢によりご希望に添えない場合がございます）

（＊感染症の検査を必ず受けて、結果を知らせてください）

（＊施設によりご用意できない場合がございます）